案例一
医院超“单病种”最高限价违规收费案
违规事实：医院自年11月21日至年7月31日，将单病种管理住院患者的住院总费用，自行分解为“进入医保费用”和“自费费用”。通过另设自付账号用两个系统进行分票结算，对A型单病种病例超医保支付标准限价收取患者医药费用，且在向医保部门申报结算时，隐瞒患者实际住院总费用和自付费用。上述时间段多收全州名患者住院费.万元，其中州直统筹区93名患者多收20.万元。该院还涉嫌违反规定，未对CT检查和红外线治疗患者第二个部位（照射区）减半收费，CT检查违规收费0.万元，红外线治疗违规收费3.万元，DR胶片串换耗材规格违规收费1.万元，麻醉危急加收无证据违规收费0.万元，共计5.万元，其中州直统筹区0.万元。
处理结果：
1.责令该院立即停止并改正上述违规行为；
2.对其超单病种谈判限价收取93名州直统筹区患者医药费用的违规行为，按照元/例扣减违约金4.65万元；对其他违规收取州直统筹区患者0.万元医药费用，给予5倍违约金额的扣减即3.万元。州直统筹区对该院合计扣减8.万元；
3.该院上述违规行为涉及州直统筹区以外的违规行为及违规费用，交各县市医疗保障局及其经办机构按照政策法规和协议规定处理。
案例二
两村民欺诈骗取医保基金案违规事实：巴东县绿葱坡镇手板岩村村民郑某俊，于年8月31日下午，坐石某红的三轮麻木车在路途中发生侧翻从车上摔下受伤。后由石某红将郑某医院，住院7天医院。郑某俊在住院期间所有的住院医疗费用、护理费、陪护费均由石某红承担。出院时由石某红持郑某俊相关证件进行了医保报销，郑某俊没有得到医保补偿资金，而是由石某红领取。郑某俊出院后经村委会干部协调，由石某红一次性补偿郑某俊元。年9月1日至9月7日郑医院住院医疗费总额.5元，基本医疗报销.54元；年9月7日至10月2医院住院医疗费总额.06元，大病报销.31元，统筹支出元；合计报销01.85元。
处理结果：
1.追回医保补偿金01.85元。
2.郑某俊、石某红均存在主观故意骗取医保基金行为，经巴东医保局局长办公会集体研究决定，依据最高人民法院、最高人民检察院《关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》第一条、第二条的规定，将郑某俊、石某红骗取医保基金行为线索移交公安机关处理。
案例三
建始县某村卫生室违规套取门诊统筹基金案违规事实：建始县某村卫生室在年4至6月期间，累计滞留参保患者社保卡44张，套取门诊统筹基金.00元。处理结果：1.从年7月7日起暂停该村卫生室医保刷卡业务一个月，期满后经书面申请，经验收合格后，方可重新开通医保业务。2.责令村医将滞留的社保卡退还给参保人员。3.罚扣该卫生室违约金.00元。4.案情抄送建始县卫健局依法作出相关行政处理。案例四
医院违规将涉及医疗纠纷费用纳入医保报销案
违规事实：医院自年12月28日至年7月7日将与之发生医疗纠纷的患者任某某多次住院费用纳入医保报销。期间任某某在该院共住院33次，发生医疗总费用.57元，其中29次纳入医保报销，发生医疗费用107.00元，共违规报销.14元。处理结果：1.责令该院立即改正，并举一反三，全面排查，做好自查自纠，提交书面整改报告；2.追回该院违规报销的医保基金.14元，另处违规金额3倍协议扣款.42元，共计22.56元进入医保基金专户；3.对该院主要负责人进行约谈。案例五
医院擅自提高普通床位费收费标准违规收费案违规事实：医院自年7月1日至年12月28日，自行提高标准将普通床位费单人间、双人间、三人间、四人间分别按每床日最高20元、13元、11元、10元收取，共计收取次，多收住院患者床位费.2元。
处理结果：
1.责令该院立即停止并改正上述违规行为；
2.责令退回违规多收的床位费.2元；
3.在县域内所有定点医疗机构进行通报。
案例六
宣恩县某卫生院违规过度使用理疗项目案违规事实：宣恩县某卫生院自年4月至年12月累计收治普通住院患者人次，累计发生医药费用.94万元，医保基金统筹支付.52万元。通过随机抽取该时间段份病历资料审核分析，发现几乎所有病人从入院到出院都有理疗收费项目，其中65例涉及不合理治疗、过度医疗、无指征检查，涉及违规收费1.万元。
处理结果：
1.责令该院立即停止并改正上述违规行为；
2.按照抽查比例放大最后认定该卫生院违规金额为21.1万元。一是责令该卫生院退回违规收费金额；二是给予2倍违约金额的扣减即42.2万元。对该卫生院合计扣减63.3万元。
3.在县域内所有定点医疗机构进行通报。
案例七
医院违规收费案违规事实：医院年1月1日至12月31日期间，对到该院进行康复治疗的病人以运动疗法等12个项目实施加价收费，累计人次，涉及违规收费金额元。
处理结果：
1.责令该院立即停止并改正上述违规行为；
2.追回违规收费金额元至利川市医疗保险基金财政专户。
案例八
医院不规范诊疗及违规收费案违规事实：医院自年7月31日与某慈善机构签订救助协议后，相关病种收取的医药费用与前期相比大幅增长。其中居民住院病人例均住院费用从元上升为元，平均住院天数从9.7天上升为10.32天。职工住院病人例均住院费用从元上升为元，平均住院天数从8.6天上升为10.96天。该院主要是通过提升护理级别、超标准计费、在无临床指征的情况下开具“Rh血型鉴定”、“彩超”、“肿瘤标志物”等检验项目，过度使用药品等违规行为实现多收费，截止年12月31日，违规收费金额合计.42元。
处理结果：
1.约谈该院法定代表人、分管院长、医保负责人；
2.对其违规金额.42元予以扣减，并扣减违规金额2倍的违约金，合计扣减.26元。
案例九
医院自立项目收费案违规事实：医院年1月1日至12月31日期间，对行白内障手术的36例住院病人收取特殊“消毒费”每人次元，共涉及违规金额7元。
处理结果：
1.责令该院立即停止并改正上述违规行为；
2.按查实违规金额的5倍扣除违约金额元。
来源：恩施州医疗保障局
热点聚睛
抓紧办！7月1日起，利川这类车辆严禁上道行驶
观点致胜
恩施一地发现奇特景象：喊泉！有响动就会涨水…
焦点共鸣
利川人注意：房地产税真要来了吗？