循证医学的实施步骤简言之包括3个方面：第一步是找什么证据（如何提出临床问题）；第二步是如何发现证据（如何决定所要寻找的资料来源及如何有效地使用它们）；第三步是用这些证据做什么（如何迅速测定已找到证据的可靠性、正确性和可应用性，以及如何将其用于解决临床问题）。
具体来讲可包括5个步骤：①提出临床问题；②寻找证据；③评价证据；④应用证据；⑤后效评价，即对实施结果进行追踪和再评估，修正错误，发现更好的方法。
01
确定一个需要回答的问题
将在诊断、治疗、预防、预后、病因各方面的临床情况转换为来自具体患者的明确问题时，可采用国际上常用的PICO格式（表1和图1）。
表1临床问题的PICO格式
图1临床问题组成PICO的示例
注：ACEI.血管紧张素转化酶抑制剂；CCB.钙通道阻滞剂
临床问题包括：
(1)临床表现，如何正确获得和解决从病史及体检中得到的发现；
(2)病因，如何确定疾病的原因；
(3)诊断试验，为了肯定或排除某一诊断，在考虑诊断试验精确性、正确性、可接受性、费用、安全性的基础上如何选择诊断试验并解释其结果；
(4)鉴别诊断，当考虑到患者临床病变的可能原因时，如何根据发生的可能性、严重性和可治疗性进行排序；
(5)治疗，如何选择对患者有好处而无害处的治疗手段，从效果及费用和患者意愿方面决定是否值得采用；
(6)预后，如何估计患者可能产生的临床过程及可能产生的并发症；
(7)预防，如何通过确定和改变危险因素降低疾病发生的概率，如何通过筛查早期诊断该病。
总之，要提出一个好的临床问题，需要具有扎实的基础和临床专业知识及技能，深入临床实践，善于思考，跟踪本专业研究进展，学会从患者角度考虑，就容易提出构建良好的问题。
02
寻找能够回答这个问题的最佳证据
根据上述的PICO模式进行文献检索，临床医师必须具备证据检索的基本技能。首先确定检索资源并制订检索策略。
如果查到新近的、标有证据级别和推荐意见、高质量的相关临床指南，可以省去下面的证据评价。在各类循证医学资源中，“美国国家指南文库”（NGC）集中了全世界不同国家所制订的诊疗指南，直接将证据应用于指南中，并对证据进行了评价定级。NGC能够为两个或更多指南进行并行比较，综合报告相似性和差异性，并提供不同国家制订的指南比较，对国际健康实践的共同点和差异的分析。
03
证据的评价
主要评价该研究结果的真实性、影响力（作用的大小）和可应用性（临床实践应用）。可以针对不同临床类型的关键问题，进行快速评估（表2），如果答案是否定的，那么它的真实性值得怀疑。如果找到真实性好又能够回答所提出的临床问题的答案，测定其结果的作用大小和精确性（95%可信区间），并思考有显著统计学意义的结果是否也有临床意义？
表2快速评阅文献需要回答的关键问题
04
将高质量的证据用于患者
决定用该研究结果帮助您处理患者时，需要考虑研究结果是否与您的问题和患者有关，能否在真实的世界中实施。并思考以下问题：该研究结果有无价值？权衡这些诊疗措施对于您的临床决策和您的患者的需求是否重要？研究中的干预措施在当地可行性如何？您的患者和家属同意您的意见吗？
05
后效评价
评估应用该证据处理患者后的结果，并思考提出的问题是否准确。是否找到了答案？找到的答案是否是高质量的证据？是否有临床意义？此次循证过程有无改变您对患者的处理？您能否对此进行定量的评价？您的患者同意您的意见吗？对整个循证医疗过程进行总体评价，以提高下一次循证医疗的水平。
本文摘自：王吉耀主编《循证医学与临床实践》第4版中第一章第三节“如何实践循证医学”。
王吉耀
复旦大学内科学二级教授，医院终身荣誉教授、博士研究生导师。现任复旦大学临床流行病学培训中心/循证医学中心主任、复旦大学学术规范委员会委员、国际临床流行病学工作网（INCLEN）主席、国际临床流行病学工作网董事会董事兼专家咨询委员会主席。
我国第一批派往国外学习临床流行病学的临床医师，师从国际循证医学创始人Sackett教授。最早将“evidence-basedmedicine”的英文术语翻译为“循证医学”，把“循证医学”理念引入我国临床医学的实践者，对我国循证医学体系的建立和普及做出了开拓性贡献，推动了我国临床流行病学和循证医学的发展。
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