赵明杰：此次研讨会的主题为“人性化医疗的构建与实践”，希望通过此次会议来帮助临床医生具体落实、实践人性化医疗和解决临床实践过程中的医学人文问题。其中“循证医学与人性化医疗”是临床各科室都面临的共性问题。此次沙龙将围绕“循证医学与人性化医疗”进行研讨。循证医学是一种医学实践方法，它的定义是：将最优的证据、临床医生的专业技能和病人的意愿三者完美结合以制定出治疗措施，即若想利用循证医学获得完美、正确、有效的治疗方案，医生技能、患者需要和最佳证据是三个必不可少的要素。这一概念提出的初衷应该是利于临床的，但后来随着各种指南的制定，逐渐出现了过分依赖循证医学和指南的现象，逐渐有很多人开始质疑循证医学，特别是提出循证医学能否有助于实现人性化医疗的问题。欢迎大家与在座六位不同专科的临床医生就“循证医学与人性化医疗”问题展开讨论。
Q问：循证医学用自然科学的方法寻求医疗的真，在这一过程中，能否保证医疗的善？
A:高宇飞（医院神经外科主任）：结合我们自己的科室来谈谈我对这个问题的看法。首先，医疗的“真”可以理解为真相、真理，但实际医疗中，我们现在认为的“真”未必是真的“真”，可能会随着技术手段和时代的变化而发生改变，所以我们只会离真相越来越近，但永远达不到这个“真”，而循证医学去探究的这个“真”，应该是一种科学主义，而不是真正的科学。再说医疗的“善”，这个“善”就是一个很主观的过程，如对于临终患者来讲，让他安详地感受死亡可能就是一种“善”,我觉得对于肿瘤外科医生来说，心中的“善”就应该是让患者通过手术能够回归社会，而不是将肿瘤作为“战利品”。所以我觉得“真”是手段，而“善”是目的。循证医学可能会有它的局限性，但循证医学提出的初衷应该是向善的，只不过在发展过程中可能会出现一些歧义或者偏差，对其有争议，但它的总体还是向善的。我觉得人性化医疗可以辅助循证医学，让它从治疗上的“真”走到“善”。
Q问：循证医学强调最佳证据的最优化、过度化，这是否是过度诊疗的根源？
A:刘俊（大连医院心脏急重症中心主任）：循证医学可以帮助医生更好地规范诊断、治疗和预防疾病，对医学的发展起到了积极的作用。但循证医学多是在特定的情况下做出的结论，所以可能循证医学的结论对我们大部分人群在某些疾病当中有一定的规范、指导作用，但特殊的人群可能就不适合。循证医学是一个优化的证据，那么在这个优化证据的过程当中，存不存在过度医疗？我认为循证医学是规范的，不能把它作为过度医疗的根。但是不可否认存在部分医生在某些利益的驱动下打着循证医学的幌子，做一些过度医疗行为，但这些行为不能说是因为循证医学的证据导致的过度医疗。
Q问：“依据最好的证据为病人治病”是循证医学的核心，但目前没有正确合理的答案说明什么才是最好的证据，什么样的疗效评价体系才是完善的，所以许多临床疗效无法进行客观的评价且证据缺乏说服力。在这种情况下，如何体现人性化医疗？
A黄新余（上海交通医院普外科主任）：现在的指南和医生的诊断治疗行为，都是按照循证医学来做的。循证医学当中一个很重要的研究是RCT研究，即随机对照研究。但实际上RCT研究还有很多缺陷，不能解决临床上的所有问题。第一，很多RCT研究文献，不同的地方做出来的结论是完全矛盾的。因为不同的人群、不同的方法，对结果有很大的干扰。第二，RCT研究有非常严格的限定标准，使参加研究的个体只占整个群体数量的5%左右，且对学者对RCT研究和真实世界研究结果进行比较，发现两种研究得出的结论差异很大，可见RCT研究很难得出百分百确切的结论。第三，即使RCT研究就代表了真实世界研究，但用于临床工作中还会有问题，因为每个个体都有他的特殊性，即共性和个性的问题。对于个体治疗，我认为，第一，还是要不断地进行临床研究，找到更多、更好的诊疗方法；第二，医生的个人经验还是非常有用的；第三，人性化医疗，没有真正的最好的方法时，跟病人和家属沟通交流就非常重要了。
Q问：循证医学本身是自然科学的思维方法与研究方法，其能否体现人性化医疗?
A李玲（医院常务副院长，河南首家姑息（缓和）治疗暨安宁疗护中心创建人及专业负责人）：我认为循证医学虽然充满了各种遗憾和不确定的因素，存在着很大问题，如过于依赖大数据，过于强调设定标准和纳入标准等，但它仍是目前来说较为成熟和规范的框架和体系。我认为最好的医学服务模式是循证医学加上综合的人文素养。对于医生而言，首先还是应该具有循证医学的能力，但同时也要不断提升综合的人文素养。人文素养是需要后天不断学习、积累和实践的，事实上人文素养除了要有一颗仁慈的心之外，医生的人文服务也是有标准和规范的，如坏消息的告知流程等，只有通过职业的素养和职业的精神提供职业化的服务，才能将人性化医疗贯穿在医生的思想当中。
Q问：循证医学将以当前可得的最佳证据为决策依据、医生的专业知识为技术保证、患者的利益和需求为医疗的最高目标规定为临床医学的“三原则”。在实践中，是否真正体现了“三原则”，忽略了哪些方面，原因是什么？
A张锦英（锦州医科大学麻醉学教研室业务指导主任）：科学的证据，医生的经验和患者的意愿，三者相结合才真正做到循证。虽然现在医生、医院都在按照循证医学去做，但在实践中还是忽略了一些方面：第一，现在医生基本上都是以科学依据或标准为主体，如只能根据化验检查结果才能决定是否需要手术。第二，忽视经验。临床上有科学的内容，也有很多非科学的内容，这些可能就需要临床医生的经验。第三，患者被动的主动决策。现在多数情况下患者还是在医生的引导或者诱导下做出决策，即被动的主动决策。第四，忽略了人文也具有治疗作用。第五，忽略了疾病谱的改变。我们现在的疾病谱不是传染性疾病，而是慢性病。慢性病很难找到最佳的科学证据。最后，就是医学的目的不清。忽略这些问题的原因有：技术主体论、医学技术的资本化等。
Q问：循证医学强调三位一体，尤其强调最佳证据，最佳证据是一个群体化标准，其是否与个体化医疗相矛盾，群体化标准能否用于个体化医疗？
A周光峰（医院烧伤整形科副主任医师）：我们要保持动态的观点来看这个问题，任何一个病人都是具有个体化性质的单体，我们不能盲目地停留在旧的经验医学上，应该提倡循证医学；但又不能太冒进，过分寻求创新，如病人本来按照正常的途径治疗就很好，这个时候就没有必要扩大新方法的适应证。所以对个体化医疗，我认为一定要有把握才行，不能太拘泥于陈旧的循证医学的依据。